Tema 1.295 do STJ: quando a prescrição médica decide a cobertura

Algumas decisões de tribunal superior são influenciadas por um laudo específico. Outras fazem algo de alcance maior: definem quanto vale, dali em diante, a palavra de um médico em milhares de processos. O Tema 1.295 do Superior Tribunal de Justiça, julgado em março de 2026, é do segundo tipo. Ao proibir que planos de saúde limitem o número de sessões de terapia prescritas a pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), o STJ colocou a prescrição do profissional que acompanha o paciente no centro da cobertura. Este texto explica o que foi decidido e traz o nosso ponto de vista sobre o que isso exige de quem escreve, e de quem contesta, essa prescrição.

O que o STJ decidiu

O julgamento resolveu os recursos especiais 2.167.050 e 2.153.672, sob relatoria do ministro Antonio Carlos Ferreira, e o acórdão foi publicado em junho de 2026.³ Por ser repetitivo, o entendimento vincula os demais tribunais do país.¹ A tese começa assim: "É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar", e alcança as terapias prescritas a paciente com TEA.²

Segundo a cobertura do julgamento, o relator afirmou que limitar sessões com base em critério apenas financeiro seria ilegal, seja o limite previsto em contrato, seja apoiado em norma da ANS.⁴ Ele também registrou que a regulação prevê a instauração de junta médica quando há divergência técnica entre a operadora e o profissional assistente.⁵ Esse mecanismo, porém, não entrou na ementa: foi esse o ponto que, segundo análise publicada sobre a sessão, dividiu a Seção.⁶

O pano de fundo é a Lei 14.454/2022, que tornou o rol da ANS uma referência básica e não uma lista fechada,⁷ e os critérios que o Supremo Tribunal Federal fixou em 2025 para a cobertura de tratamentos fora do rol (ADI 7.265). Em outro repetitivo de 2026, o Tema 1.316, o próprio STJ remeteu a esses parâmetros do STF.²

Por que a prescrição virou o centro

Antes, boa parte dos conflitos se resolvia pelo contrato: o plano cobria até um certo número de sessões, e quem precisava de mais tinha de provar a exceção. Com o Tema 1.295, o teto numérico deixa de ser argumento. O que sobra para a operadora contestar é a adequação clínica do que foi prescrito, e o que sobra para a família defender é a fundamentação dessa prescrição.

Isso muda a natureza da prova. A discussão sai do campo contratual, em que a cláusula fala por si, e entra no campo técnico, em que alguém precisa demonstrar por que tal carga horária, com tais profissionais, por tal período, é a adequada para aquele paciente. Quem demonstra isso, no processo, é o relatório do médico assistente e, havendo divergência, a junta médica, o perito e os assistentes técnicos.

Quando o contrato deixa de limitar, o que limita é a qualidade da prova clínica. Prescrição sem fundamento não é protegida pela tese; é convite à junta médica.

Nosso ponto de vista

O que segue é opinião da DC Perícias, apoiada na leitura técnica da decisão. Não é orientação jurídica sobre caso concreto.

1. A decisão acerta no essencial. Um teto fixo de sessões é uma regra de custo apresentada como regra clínica. A intensidade de uma intervenção terapêutica depende do quadro, da idade, dos objetivos e da resposta, e isso só se avalia caso a caso. Vedar o teto abstrato é coerente com a medicina.

2. A decisão não dá carta branca, e lê-la assim é um erro. O próprio voto do relator manteve aberta a divergência técnica por junta médica, prevista na Resolução Normativa ANS nº 424/2017.⁸ A consequência prática é que a disputa muda de lugar: sai do "quantas sessões o contrato permite" e vai para o "o que este relatório demonstra". Prescrições genéricas, sem avaliação funcional, metas e reavaliação periódica, ficam mais expostas, não menos.

3. A omissão da junta médica na ementa é um custo, não um detalhe. Concordamos em parte com a crítica de que deixar o mecanismo fora da ementa retira uma camada técnica de equilíbrio.⁶ Não porque a junta deva servir para cortar tratamento, mas porque ela é o espaço em que a divergência se resolve com critério clínico em vez de liminar. Sem esse caminho explícito, há risco de que os conflitos voltem ao Judiciário pela porta da urgência, com menos espaço para avaliação técnica cuidadosa.

4. Quem ganha com a decisão é quem documenta bem. Para famílias, um relatório médico sólido passa a valer mais do que nunca. Para operadoras, a contestação só se sustenta se for técnica, com parecer que enfrente o relatório ponto a ponto. Para o Judiciário, a perícia ganha peso nos casos em que as duas partes apresentam documentação consistente e divergente.

O que um relatório médico precisa ter depois do Tema 1.295

• Diagnóstico com critérios e código. TEA registrado pela CID-10 (F84.0 ou o código do subgrupo F84 aplicável) e os critérios clínicos que o sustentam, com data e profissional responsável pelo diagnóstico.
• Avaliação funcional atual. Em que áreas há prejuízo e com que intensidade, preferencialmente com instrumentos padronizados e a data em que foram aplicados.
• Plano terapêutico com justificativa. Quais terapias, com que carga horária e por que essa carga, ligando cada intervenção a um objetivo clínico.
• Metas e prazo de reavaliação. O que se espera alcançar e quando o plano será revisto. É o que distingue prescrição terapêutica de prescrição por tempo indeterminado.
• Evolução documentada. Nas renovações, o que mudou desde o último relatório. A ausência de evolução registrada é o primeiro ponto atacado numa divergência técnica.

Do lado da operadora, a contestação técnica eficiente segue o mesmo roteiro ao contrário: aponta qual desses elementos falta ou não sustenta a conclusão. Parecer que apenas cita a nota técnica geral, sem enfrentar o relatório do paciente, tende a perder força depois da tese.

Dois pontos para não confundir

Dano moral não é automático. No mesmo semestre, o STJ fixou no Tema 1.365 que a recusa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral presumido.⁹ É preciso demonstrar repercussão concreta, como agravamento do quadro. De novo, prova médica.

A tese trata de limite de sessões, não de qualquer pedido. Local de atendimento, método terapêutico específico e composição da equipe continuam sendo discutidos caso a caso, com base em evidência e nos critérios aplicáveis à cobertura fora do rol.